Caso Clínico

HISTORIA CLÍNICA - ORTODONCIA

Facultad de Odontología

Universidad de Antioquia

FECHA:

5 de octubre de 2009

RESIDENTES:

Ana María Aristizábal -  Residente segundo año Cirugía Oral y Maxilofacial, Luz María Mejía Múnera  - Residente de tercer año Odontología Integral del Adolescente y Ortodoncia

ASESORES:             Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista                                   Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista                                                                       

            Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo                                    Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial

            Dr. Julio Hoyos, Sicólogo                           Dra. Sandra Jaramillo, Cirujana Maxilofacial

            Dr. Juan David Arango

1.  IDENTIFICACIÓN

EDAD: 21 años

SEXO: femenino

ESTADO CIVIL: soltera

ENTIDAD: Susalud

PROCEDENCIA: Medellín

FUENTE DE INFORMACIÓN: el paciente

2.  MOTIVO DE CONSULTA

“Porque quiero que me mejore la posición de la mandíbula”

3.  ENFERMEDAD ACTUAL

La madre llevo a la paciente donde el ortodoncista porque notó que la línea media inferior estaba desviada, hoy la paciente nota asimetría facial, lo que representa para la paciente una demanda estética, no manifiesta problemas oclusales ni articulares.

4.  ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES

MÉDICOS

No manifiesta ningún problema médico actual ni está tomando medicamentos.

No refiere ningún antecedente médico de importancia, salvo que nació de 8 meses y estuvo en incubadora.

No tiene síntomas de obstrucción nasal, a pesar de que reporta ronquido esporádico.

ODONTOLÓGICOS

Recibió tratamiento de ortopedia maxilar en la niñez, promoción y prevención, operatoria y exodoncias de terceros molares inferiores.

5.  ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES

Cardiopatía: abuelo materno

Ninguna otra persona en la familia presenta lateroprognatismo.

6.  ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

La paciente vive con su madre y tío materno en casa arrendada estrato 2, en Bello. El sustento del hogar está a cargo del tío, quien se desempeña como artista, y es el que costea el tratamiento.

7.  EXAMEN FÍSICO

Paciente ubicado en las tres esferas del espacio. Colaborador y motivado, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, afebril al tacto, coordinación motora normal. Tipo corporal endomorfo.  

8.  EXAMEN FACIAL

Paciente de tez trigueña, hidratada . Braquicefálico y leptoprosópo.

Presenta pearcing en ala nasal derecha, línea media facial desviada a la izquierda.

Índice craneal: = 89,6%

Índice facial: = 97,3%

8.1.  ANÁLISIS FRONTAL

Simetría: predominio vertical derecho y transversal izquierdo.

Orejas: implantación en tercio medio, la izquierda esta más descendida. Buena definición del pliegue del antihelix y concha izquierda aumentada de tamaño.

Ojos: tamaño normal, siendo  más grande el derecho y sin exposición de escleras. Plano bipupilar descendido a la izquierda.

Nariz: Dorso recto y bajo, sin laterorrinia, con colapso del cartílago nasal lateral superior izquierdo. Punta nasal bien definida, con buena rotación, pero con poco soporte. Base nasal amplia.

Al examen intranasal se observa mucosa pálida, cornetes hipertróficos y desviación del tabique hacia el lado izquierdo.

Tercio medio de cara: región infraorbitaria y paranasal hipoplasicas, mayor al lado izquierdo. Región malar normal.

Labios: textura, consistencia y coloración normal. Arco de cupido bien definido, pero inclinado a la izquierda. Plano bicomisural descendido en lado derecho.

Distancia interlabial1  mm

Exposición dentaria en reposo3 mm

Grosor del labio superior10 mm desde línea mucocutánea a bermellón

Grosor del labio inferior11 mm desde línea mucocutánea a bermellón

Sonrisa: papilar.  Exposición de incisivos: 100% de los incisivos.

Plano oclusal: descendido 1 mm a la derecha

Mentón: ovalado, sin asimetrías en la forma, pero desviado 4 mm a la izquierda.

 

8.2.  ANÁLISIS SAGITAL

Perfil: recto.

Tipo facial: divergente anterior.

Frente: recta.

Nariz: perfil nasal cóncavo, sin giba, punta bien definida.

Ángulo nasolabial: recto.

Tercio medio de cara: región infraorbitaria y paranasal hipoplasicas, mayor al lado izquierdo. Región malar normal.

Labios: competentes en reposo, con proquelia inferior

Surco labiomental: normal

Mentón: normal

Lipodistrofia: ausenta

9. ANÁLISIS FUNCIONAL

Respiración: nasal.

Fonación: normal.

Deglución: empuje lingual simple.

Masticación: bilateral con predominio derecho.

Hábitos: onicofagia y acostumbra llevar objetos a la boca.

10.  EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

Adenopatías submaxilares móviles bilaterales asintomáticas.

10.1.  ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR

Apertura máxima: 55 mm.  Asintomática.

Patrón de apertura y cierre según diagrama.

Click en ATM izquierda en la mitad de la apertura y el cierre.

Asintomático a la palpación muscular y articular

10.2.  TEJIDOS BLANDOS  INTRAORALES

Lesiones traumáticas, elevadas y blanquecinas en carrillo derecho e izquierdo por el roce con los tubos de los molares

Pigmentaciones melánicas

Mucosas y frenillos normales

Mallampati I

Amígdala izquierda grado III y derecha grado IV

Úvula grado II

TEJIDOS PERIODONTALES

Biotipo periodontal delgado superior e inferior.

Sondaje generalizado menor de 3 mm, con sangrado aislado y presencia de placa blanda.

10.4. TEJIDOS DENTARIOS

Fórmula dentaria:

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X

18 y 28 erupcionando hacia vestibular

Sellantes en 16, 14, 24, 36 y 47

10.5.  OCLUSIÓN ESTÁTICA

ALINEACIÓN Y SIMETRÍA

ARCO SUPERIOR: ovalado.

Asimétrico transversal y antero posteriormente.

Sin espaciamiento ni apiñamiento.

Rotaciones: 13 ML y DV, 27 ML, 26 ML.

Inclinaciones: 24 M.

ARCO INFERIOR: ovalado.

Levemente asimétrico transversal y antero posteriormente.

Espacios: no.

Apiñamiento leve en zona de premolares derechos

Extrusión del 46

Rotaciones: 33 ML, 34 MV, 44 MV, 45 DV.

Inclinaciones: 36 L, 46 L, 45 D, 43 M, 33 M.

PLANO TRANSVERSAL

Distancia intercanina superior: 36 mm        Intercanina inferior: 27 mm.

Distancia intermolar  superior: 43 mm         Intermolar  inferior: 37 mm

Mordida borde a borde entre 16/47, 23/33, 24/35, 27/37

Línea media superior coincide con la facial; la línea media dentaria inferior se encuentra desviada 4 mm  a la izquierda y coincide con el mentón.

PLANO SAGITAL

RELACIÓN  MOLAR DERECHA Clase III a 7 mm D/D

RELACION CANINA DERECHA Clase III a 5 mm

RELACIÓN  MOLAR IZQUIERDA Clase III a 2 mm D/2D

RELACION CANINA IZQUIERDA Clase II a 2 mm

Sobremordida horizontal: 1 mm entre 12/42 y 13/43.  0 mm entre 11/41 y en anteriores izquierdos.

PLANO VERTICAL

Sobremordida vertical: 0%

Curva de Spee: 0,7 mm derecha y 1mm izquierda.

10.6.  OCLUSIÓN DINÁMICA

Lateralidad derecha:           contactos lado de trabajo: 15/46

                                    Contactos en balance: no

Lateralidad izquierda:         contactos en lado de trabajo: 26/36, 21/41

                                    Contactos en balance: 15/46

Protrusión: 7 mm entre 46/14 y 36/25.

11.  AYUDAS DIAGNÓSTICAS

11.1.  ANÁLISIS DE ESPACIO

ANÁLISIS DE SANIN Y SAVARA

Se encuentran dientes superiores con tamaño entre promedio y grandes y los dientes inferiores con tamaño entre promedio y pequeños.

ANÁLISIS DE BOLTON

BOLTON TOTAL: 88,8% lo que indica un exceso de masa dentaria maxilar de 2,8 mm

BOLTON ANTERIOR: 73,8% lo que indica un exceso de masa dentaria maxilar anterior de 2 mm

Según el análisis de espacio se requiere aproximadamente 1 mm por cada hemiarcada para nivelar la curva de spee, sin embargo con vestibularización de los primeros molares inferiores se ganaría el espacio requerido.

11.2. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

ANÁLISIS DE RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (Cero 70 del  17 julio 2009)

 

 

 

Maxilar superior: Contiene 16 dientes permanentes, todos en estadio de Nolla 10. Relación corona raíz 1:2 en todos los dientes. Convergencia radicular entre 11/12, 21/22, 23724. Divergencia radicular entre 22/23.

Mandíbula: Se observan 14 dientes permanentes en estadio de Nolla 10. Relación corona raíz 1:2 en todos los dientes. Convergencia radicular entre 44/43, 33/34. Divergencia radicular entre 46/45, 34/35,42/43, 32/33.

RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (Cero 70 del 26 de septiembre 2009)

En la radiografía posteroanterior se observa que la rama y el cuerpo mandibular derechos son de mayor tamaño que las del lado izquierdo.

El plano cigomático-frontal y el cigomático están descendidos a la izquierda, mientras el plano alveolar, el oclusal y el antegonial están descendidos a la derecha.

La línea media superior desviada 3 mm a la izquierda con respecto a la línea media esquelética y la inferior esta desviada 6 mm a la izquierda respecto a la misma referencia, pero está centrada respecto al mentón.

Según el análisis de Ricketts, el paciente tiene un adecuado desarrollo transversal del maxilar superior.

 

 

GAMAGRAFÍA ÓSEA CON SPECT

Conclusión gamagrafía ósea con spect del 21 de abril de 2008: hiperplasia condilar derecha (captación derecha 55% vs 45% izquierda).

Conclusión gamagrafía ósea con spect del 6 de julio de 2009: Incremento no significativo de la captación del radiotrazador en el cóndilo derecho (captación derecha 53% vs 47% izquierda).

RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (Cero 70 del 17 julio 2009)

Base de cráneo anterior: longitud e inclinación normal; ángulo silla normal lo que indica una adecuada posición de la cavidad  articular.

Maxilar: ligeramente pequeño, según la distancia ENA-ENP y buena posición en el plano sagital. En el plano vertical se encuentra rotación cefalica por mayor crecimiento en la zona posterior que en la zona anterior.

Mandíbula: tamaño aumentado, posición adelantada.  Rama de tamaño normal  y rotación dentro de la norma.

Norma compuesta de McNamara: relación esquelética clase III por aumento del tamaño mandibular, con AFAI aumentada. 

Relación intermaxilar: relación esquelética de clase III con hiper-divergencia de bases óseas. 

Malar: hipoplasia malar por retroposición del punto O según el ángulo NOA

Mentón: de tamaño normal en el plano sagital.

Relación dentoalveolar: incisivos superiores proinclinados y protruidos e incisivos inferiores protruidos, con buena inclinación. Buen desarrollo dentoalveolar vertical anterior, aumentado postero-superior y disminuido postero-inferior

Tejidos blandos: el ángulo de la convexidad muestra un perfil resto por protrusión mandibular. Ángulo nasolabial adecuado, tercio inferior aumentado, biproquelia  y poca exposición de incisivos superiores en reposo según la edad de la paciente.

 

 

Listado de hallazgos

Sistémico

No reporta ningún problema sistémico

Nasal

Dorso recto y bajo, sin laterorrinia, con colapso del cartílago nasal lateral superior izquierdo. Punta nasal bien definida, con buena rotación, pero con poco soporte. Base nasal amplia, perfil nasal cóncavo, sin giba.

Al examen intranasal se observa mucosa pálida, cornetes hipertróficos y desviación del tabique hacia el lado izquierdo.

Articular

Hiperpalsia condilar derecha del tipo elongación hemimandibular que no presenta crecimiento activo actualmente.

Click en ATM izquierda en la mitad de la apertura y el cierre, sin dolor.

Adecuada apertura y leve disminución de la protrusión

Sin sintomatología a la palpación muscular y de la ATM

Funcional

Respiración y fonación normal, deglución con empuje lingual simple, masticación bilateral con predominio derecho.

Onicofagia y hábito de llevar objetos a la boca.

Desoclusión bilateral guiada por posteriores, con contactos en balance durante la lateralidad izquierda

Protrusión guiada por molares inferiores en contacto con premolares superiores

Estomatológico

Adenopatías submaxilares móviles bilaterales asintomáticas

Lesiones traumáticas, elevadas y blanquecinas en carrillo derecho e izquierdo por el roce con los tubos de los molares

Mallampati I, Úvula grado II, Amígdala izquierda grado III y derecha grado IV

Periodontal

Biotipo periodontal delgado superior e inferior.

Sondaje con profundidad normal con sangrado leve en puntos aislados

Dental

Tejidos dentales sanos, 18 y 28 erupcionando hacia vestibular

Facial Sagital

-Perfil recto

-Tipo facial divergente anterior

-Región paranasal e infraorbitaria hipoplásicas, mayor al lado izquierdo

-Región malar con proyección normal.

-Ángulo nasolabial recto

-Biproquelia

-Surco mentolabial y ménton normales

-Distancia mentón-cuello levemente aumentada (43 mm)

-Sin lipodistrofia

Facial Vertical

-Leptoprosopa

-Predominio vertical derecho

-Sin exposición de escleras

-Plano bipupilar descendido a la izquierda

-Tercio inferior aumentado

-Labio superior e inferior de longitud adecuada 

-Competencia labial (espacio interlabial de 1 mm)

-Exposición dental en reposo 3 mm.

-Sonrisa papilar

-Plano intercomisural descendido a la derecha

Facial Transversal

-Braquicefalica

-Predominio transversal izquierdo

-Arco de Cupido inclinado a la izquierda

- Mentón desviado 4 mm a la izquierda.

Esquelético Sagital

-Maxilar superior micrognático, pero bien posicionado

 -Macrognatismo y prognatismo mandibular

- Relaciones esqueléticas clase III

-Hipoplasia malar por retroposición del punto O según medidas radiográficas.

Esquelético Vertical

-Predominio vertical derecho

-Rama mandibular derecha mas larga que la izquierda

-Rotación antihoraria del maxilar superior

-Rotación mandibular dentro de la norma

-AFAI aumentada

Esquelético Transversal

-Cuerpo mandibular derecho más largo que el izquierdo

-Mentón desviado 6 mm a la izquierda (según la radiografía PA), pero 4 mm según la clínica

­-Cóndilo derecho de mayor tamaño que el izquierdo

-Según el análisis de Ricketts se encuentra adecuado desarrollo transversal del maxilar

Dental Sagital

-Overjet: 1 mm entre 12/42 y 13/43.  0 mm entre 11/41 y en anteriores izquierdos.

-Incisivos superiores proinclinados y protruidos

-Incisivos inferiores protruidos, pero con buena inclinación

-Relación  molar derecha clase III a 7 mm e izquierda clase  III derecha a 2 mm.

-Relación canina derecha clase III a 5 mm e izquierda clase III a 2 mm

-Relación diente a diente derecha y diente a dos dientes izquierda

Dental Vertical

-Overbite: 0%(borde a borde)

-Desarrollo dentoalveolar vertical anterior normal, posterosuperior aumentado y posteroinferior disminuido (según radiografía)

- Curva de Spee: 0,7 mm derecha y 1mm izquierda.

-Extrusión de 36 y 46

Dental Transversal

-La línea media dental superior centrada respecto a la línea media facial

-La línea media dental inferior desviada 4 mm a la izquierda respecto a la línea media facial

- Mordida borde a borde entre 16/47, 23/33, 24/35, 27/37

-Torque de corona lingual en 36 y 46

-Torque de corona vestibular en 17 y 27

-36 y 46 lingualizados